Rectal Cancer: Radiation Therapy Overview

English Version

Radiation therapy plays a crucial role in the management of rectal cancer, particularly for locally advanced disease. It is often used in combination with surgery and chemotherapy to improve local control and reduce the risk of recurrence.

1. Indications for Radiation Therapy

• Neoadjuvant (Preoperative) Chemoradiation: The most common indication for radiation therapy in rectal cancer is in the neoadjuvant setting, where it is combined with chemotherapy before surgery. This approach is typically used for patients with locally advanced rectal cancer (stages II and III) to shrink the tumor, increase the likelihood of achieving clear surgical margins, and reduce the risk of local recurrence.
• Postoperative (Adjuvant) Radiation Therapy: Postoperative radiation may be used in cases where the cancer is found to have high-risk features after surgery, such as positive margins, lymph node involvement, or locally advanced disease that was not amenable to preoperative therapy.
• Definitive Chemoradiation: For patients who are not surgical candidates due to comorbidities or who refuse surgery, definitive chemoradiation can be employed to control the disease.
• Palliative Radiation: In cases of metastatic or recurrent disease, radiation therapy may be used to alleviate symptoms such as pain, bleeding, or obstruction.

2. Treatment Field

• Neoadjuvant Radiation: The radiation field typically includes the primary tumor and mesorectum, along with regional lymph nodes that are at risk of harboring microscopic disease. The lateral pelvic lymph nodes may also be included depending on the extent and location of the tumor.
• Postoperative Radiation: Postoperative fields include the tumor bed, anastomosis site, and any involved lymph node areas that were not fully resected. This is particularly important in cases where the surgical margins were positive or very close.
• Definitive Radiation: The treatment field for definitive radiation typically covers the primary tumor, the mesorectum, and regional lymph nodes, similar to neoadjuvant therapy.
• Palliative Radiation: Palliative fields are usually smaller and focused on areas causing symptoms, such as a bleeding tumor or areas of obstruction.

3. Radiation Dose

• Neoadjuvant Chemoradiation: The standard dose for neoadjuvant chemoradiation is typically 45-50.4 Gy delivered in 1.8-2 Gy fractions over 5 to 6 weeks. A boost to the primary tumor may be considered, adding an additional 5.4-9 Gy.
• Postoperative Radiation Therapy: Similar doses of 45-50.4 Gy are used, with a possible boost depending on the margin status and lymph node involvement.
• Definitive Chemoradiation: The definitive radiation dose is generally 50.4-54 Gy in 1.8-2 Gy fractions, possibly higher in select cases.
• Palliative Radiation: Palliative doses are generally lower, typically ranging from 20 Gy in 5 fractions to 30 Gy in 10 fractions, depending on the goals of care and the patient's tolerance.

4. Treatment Techniques

• Three-Dimensional Conformal Radiation Therapy (3D-CRT): This technique uses imaging to create a three-dimensional model of the pelvis, allowing for precise targeting of the tumor while minimizing exposure to surrounding organs.
• Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT): IMRT allows for more precise dose distribution, reducing exposure to critical structures such as the bladder, small bowel, and femoral heads.
• Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT): VMAT, a type of IMRT, offers even more precise targeting with the added benefit of shorter treatment times, potentially improving patient comfort and reducing side effects.

5. Side Effects

• Acute Effects: Common acute side effects of radiation therapy for rectal cancer include diarrhea, abdominal cramping, fatigue, skin irritation, and urinary symptoms. Nausea and rectal discomfort may also occur.
• Late Effects: Long-term side effects can include chronic diarrhea, fecal incontinence, strictures, sexual dysfunction, and, in some cases, secondary malignancies in the irradiated area. Fibrosis and changes in bowel habits may also persist.

6. Follow-up

• Imaging: Regular follow-up with CT, MRI, or PET/CT scans is important to assess the response to treatment, monitor for recurrence, and evaluate any late effects of treatment.
• Clinical Examination: Ongoing clinical evaluations are essential to manage side effects, particularly gastrointestinal and urinary symptoms, and to monitor for signs of recurrence.
• Management of Late Effects: Long-term follow-up is necessary to address chronic gastrointestinal symptoms, manage any changes in bowel or urinary function, and monitor for any late complications such as fibrosis or secondary cancers.

Korean Version

방사선 치료는 직장암 관리에서 특히 국소 진행성 질환에서 중요한 역할을 합니다. 방사선 치료는 종종 수술 및 화학 요법과 병행하여 국소 제어를 향상시키고 재발 위험을 줄이는 데 사용됩니다.

1. 방사선치료 적응증

• 수술 전(신보조) 화학방사선 치료: 직장암에서 가장 일반적인 방사선 치료 적응증은 신보조적 설정에서 화학 요법과 결합하여 수술 전에 사용되는 것입니다. 이는 종양 축소, 깨끗한 절제 변연 달성 가능성 증가, 국소 재발 위험 감소를 위해 국소 진행성 직장암(Ⅱ기 및 Ⅲ기 환자) 환자에게 주로 사용됩니다.
• 수술 후(보조) 방사선 치료: 수술 후에 고위험 특징이 발견된 경우(예: 양성 절제 변연, 림프절 침범, 수술 전 화학방사선 치료가 불가능했던 국소 진행성 질환) 방사선 치료가 사용될 수 있습니다.
• 정확한 화학방사선 치료: 동반 질환으로 인해 수술이 불가능하거나 수술을 거부하는 환자의 경우, 질병을 제어하기 위해 정확한 화학방사선 치료가 사용될 수 있습니다.
• 완화 방사선 치료: 전이성 또는 재발성 질환의 경우, 방사선 치료는 통증, 출혈, 또는 폐쇄와 같은 증상을 완화하기 위해 사용될 수 있습니다.

2. 치료 범위

• 신보조 방사선: 방사선 치료 범위에는 일차 종양과 장간막, 그리고 미세 질병 위험이 있는 지역 림프절이 포함됩니다. 종양의 범위와 위치에 따라 측방 골반 림프절도 포함될 수 있습니다.
• 수술 후 방사선: 수술 후 방사선 범위에는 종양 침상, 문합 부위 및 완전히 절제되지 않은 림프절 부위가 포함됩니다. 이는 특히 양성 절제 변연이거나 매우 근접한 경우에 중요합니다.
• 정확한 방사선: 정확한 방사선 치료 범위는 신보조 치료와 유사하게 일차 종양, 장간막 및 지역 림프절을 포함합니다.
• 완화 방사선 치료: 완화 치료 범위는 보통 더 작으며, 출혈성 종양이나 폐쇄 부위와 같은 증상을 유발하는 부위에 집중합니다.

3. 방사선 선량

• 신보조 화학방사선 치료: 신보조 화학방사선 치료의 표준 선량은 보통 5-6주 동안 1.8-2 Gy로 분할된 45-50.4 Gy입니다. 주 종양 부위에 추가적인 5.4-9 Gy의 부스트를 고려할 수 있습니다.
• 수술 후 방사선 치료: 유사하게 45-50.4 Gy의 선량이 사용되며, 양성 절제 변연 및 림프절 침범에 따라 부스트가 추가될 수 있습니다.
• 정확한 화학방사선 치료: 정확한 방사선 선량은 일반적으로 50.4-54 Gy로, 1.8-2 Gy로 분할하여 사용되며, 선택된 경우 더 높은 선량이 투여될 수 있습니다.
• 완화 방사선 치료: 완화 선량은 일반적으로 더 낮으며, 20 Gy를 5회 분할 또는 30 Gy를 10회 분할로 투여됩니다.

4. 치료 기법

• 3차원 입체조형 방사선 치료(3D-CRT): 이 기법은 골반의 3차원 모델을 만들어 종양을 정밀하게 타겟팅하고 주변 장기 노출을 최소화할 수 있게 합니다.
• 강도 변조 방사선치료(IMRT): IMRT는 더 정확한 선량 분포를 허용하여 방광, 소장 및 대퇴골두와 같은 중요한 구조물에 대한 노출을 줄일 수 있습니다.
• 체적 변조 아크 치료(VMAT): VMAT는 IMRT의 한 유형으로, 더 정밀한 타겟팅을 가능하게 하고 치료 시간을 단축하여 환자의 편안함을 향상시키고 부작용을 줄일 수 있습니다.

5. 부작용

• 급성 부작용: 직장암 방사선 치료의 일반적인 급성 부작용으로는 설사, 복통, 피로, 피부 자극 및 배뇨 증상이 있습니다. 메스꺼움과 직장 불편감도 발생할 수 있습니다.
• 지연된 부작용: 장기적인 부작용으로는 만성 설사, 대변 실금, 협착, 성기능 장애 및 일부 경우 방사선 조사 부위에서 이차 암이 발생할 수 있습니다. 섬유화 및 장 습관의 변화도 지속될 수 있습니다.

6. 추적 관리

• 영상 검사: CT, MRI 또는 PET/CT 스캔을 통한 정기적인 추적 검사가 치료 반응을 평가하고 재발을 모니터링하며, 치료로 인한 지연된 부작용을 평가하는 데 중요합니다.
• 임상 검사: 지속적인 임상 평가는 부작용 관리, 특히 위장 및 배뇨 증상 관리와 재발 징후 모니터링에 필수적입니다.
• 지연된 부작용 관리: 만성 위장 증상 관리, 배변 또는 배뇨 기능 변화 관리 및 지연된 합병증 모니터링을 위해 장기적인 추적이 필요합니다.