Metastasis of Unknown Origin (MUO) in Head and Neck: Radiation Therapy Overview

English Version

Metastasis of Unknown Origin (MUO) in the head and neck region refers to a situation where metastatic cancer is identified in the cervical lymph nodes, but the primary tumor site remains undetected despite thorough evaluation. This condition presents a unique challenge, as the optimal treatment approach must balance comprehensive coverage with minimizing toxicity. Radiation therapy plays a pivotal role in managing MUO in the head and neck, often in conjunction with chemotherapy.

1. Indications for Radiation Therapy

• Definitive Treatment: Radiation therapy is the primary treatment modality for MUO in the head and neck, particularly when surgery is not an option or when there is a need to treat both the known metastatic sites and potential primary sites.
• Post-Surgical Adjuvant Therapy: If the patient has undergone neck dissection, adjuvant radiation therapy is indicated to address the risk of residual microscopic disease in the neck and potential primary sites in the head and neck region.
• Palliative Care: In cases where the disease is advanced or widespread, radiation therapy may be used for palliation to relieve symptoms such as pain, dysphagia, or airway obstruction.

2. Treatment Field

• Involved Cervical Lymph Nodes: The radiation field should encompass the involved cervical lymph nodes, typically including the entire neck on the affected side (levels I-V) and possibly the contralateral neck, depending on the extent of nodal involvement.
• Elective Irradiation of Potential Primary Sites: Since the primary tumor is unknown, radiation therapy usually covers potential primary sites where head and neck cancers commonly arise. This includes the nasopharynx, oropharynx (particularly the base of the tongue and tonsillar region), hypopharynx, and larynx.
• Bilateral Nodal Irradiation: Bilateral nodal irradiation is often recommended, especially if the nodal involvement is extensive or if there is a suspicion of an occult primary in a midline structure such as the base of the tongue or nasopharynx.

3. Radiation Dose

• Definitive Radiation Therapy: For curative intent, the radiation dose to the involved lymph nodes is typically 66-70 Gy in 2 Gy fractions over 6-7 weeks. The elective areas, including potential primary sites and uninvolved nodal regions, generally receive 50-54 Gy in 1.8-2 Gy fractions.
• Post-Surgical Adjuvant Therapy: After neck dissection, adjuvant radiation therapy doses usually range from 60-66 Gy to the involved nodal regions and 50-54 Gy to the elective areas, depending on the presence of high-risk features like extracapsular extension.
• Palliative Radiation Therapy: For palliative cases, lower doses may be used, typically 30-40 Gy in 10-15 fractions, to alleviate symptoms and improve quality of life.

4. Treatment Techniques

• Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT): IMRT is the standard technique for treating MUO in the head and neck. It allows for precise targeting of the tumor and elective areas while sparing surrounding critical structures such as the spinal cord, parotid glands, and brainstem.
• Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT): VMAT, an advanced form of IMRT, provides even more precise targeting with shorter treatment times, improving patient comfort and reducing overall treatment duration.
• Proton Therapy: Proton therapy may be considered in specific cases where reducing radiation dose to surrounding normal tissues is particularly important, especially in younger patients or those with tumors close to critical structures.

5. Side Effects

• Acute Effects: Common acute side effects include mucositis, xerostomia (dry mouth), dysphagia (difficulty swallowing), skin reactions, and fatigue. Depending on the extent of the treatment field, patients may also experience hoarseness, sore throat, or changes in taste.
• Late Effects: Potential long-term effects include chronic xerostomia, fibrosis, trismus (restricted jaw movement), hypothyroidism (due to incidental irradiation of the thyroid gland), laryngeal edema, and, less commonly, osteoradionecrosis (bone death, particularly of the mandible). There is also a risk of radiation-induced secondary malignancies.

6. Follow-up

• Imaging: Regular follow-up with MRI or CT scans post-treatment is essential to monitor for disease control in the neck and potential distant metastasis. PET-CT scans may be used for more comprehensive surveillance.
• Clinical Examination: Regular physical exams, including endoscopic examination of the upper aerodigestive tract, are necessary to detect any signs of recurrence or a primary tumor that may become clinically evident later.
• Management of Late Effects: Long-term follow-up is necessary to manage and mitigate late effects such as xerostomia, dysphagia, and hypothyroidism. Patients may require interventions like speech and swallowing therapy or thyroid hormone replacement therapy.

Korean Version

미상 원발암(Metastasis of Unknown Origin, MUO)은 두경부에서 림프절 전이가 발견되었지만, 철저한 평가에도 불구하고 원발 종양 부위를 발견할 수 없는 경우를 말합니다. 이러한 상황은 최적의 치료 접근 방식을 결정하는 데 있어 도전 과제가 되며, 방사선 치료는 주요 치료법으로 중요한 역할을 합니다. 특히 화학 요법과 병행하여 사용되는 경우가 많습니다.

1. 방사선치료 적응증

• 정확한 치료: 방사선 치료는 두경부의 MUO에서 주요 치료법으로 사용되며, 특히 수술이 불가능하거나 알려진 전이 부위와 잠재적 원발 부위를 모두 치료할 필요가 있는 경우에 사용됩니다.
• 수술 후 보조 치료: 환자가 경부 림프절 절제술을 받은 경우, 잔여 미세 질병의 위험을 줄이고 두경부의 잠재적 원발 부위를 치료하기 위해 보조 방사선 치료가 필요합니다.
• 완화 치료: 질환이 진행되었거나 광범위하게 퍼진 경우, 방사선 치료는 통증, 삼킴 곤란 또는 기도 폐쇄와 같은 증상을 완화하기 위해 사용될 수 있습니다.

2. 치료 범위

• 침범된 경부 림프절: 방사선 치료 범위는 침범된 경부 림프절을 포함해야 하며, 보통 영향을 받은 쪽의 전체 목(Ⅰ-Ⅴ 구역)과 경우에 따라 반대쪽 목도 포함됩니다.
• 잠재적 원발 부위의 예방적 조사: 원발 종양이 알려져 있지 않기 때문에, 방사선 치료는 두경부암이 흔히 발생하는 잠재적 원발 부위를 포괄하도록 설계됩니다. 여기에는 비인두, 구인두(특히 설기저부 및 편도 영역), 하인두 및 후두가 포함됩니다.
• 양측 림프절 조사: 광범위한 림프절 침범이 있거나 설기저부 또는 비인두와 같은 중간선 구조에서 원발암이 있을 가능성이 있는 경우, 양측 림프절 조사가 권장될 수 있습니다.

3. 방사선 선량

• 정확한 방사선 치료: 치료의 목적이 완치인 경우, 침범된 림프절에 대한 방사선 선량은 일반적으로 66-70 Gy이며, 2 Gy씩 분할하여 6-7주 동안 투여됩니다. 예방적 조사 부위, 잠재적 원발 부위 및 침범되지 않은 림프절 지역은 일반적으로 50-54 Gy의 선량을 1.8-2 Gy씩 분할하여 투여됩니다.
• 수술 후 보조 치료: 경부 절제술 후 보조 방사선 치료 선량은 보통 침범된 림프절 부위에 대해 60-66 Gy이며, 2 Gy씩 분할하여 투여됩니다. 예방적 조사 부위는 50-54 Gy를 받습니다.
• 완화 방사선 치료: 완화적 목적으로는 더 낮은 선량이 사용되며, 일반적으로 30-40 Gy를 10-15회에 걸쳐 투여하여 증상을 완화하고 삶의 질을 향상시킵니다.

4. 치료 기법

• 강도 변조 방사선치료(IMRT): IMRT는 두경부의 MUO 치료를 위한 표준 기법으로, 종양과 예방적 조사 부위를 정밀하게 타겟팅하면서 척수, 이하선, 뇌간과 같은 주변 중요한 구조물에 대한 노출을 최소화할 수 있습니다.
• 체적 변조 아크 치료(VMAT): IMRT의 고급 형태로, 보다 정밀한 타겟팅과 짧은 치료 시간을 제공하여 환자의 편안함을 높이고 전체 치료 시간을 단축시킵니다.
• 양성자 치료: 특히 젊은 환자나 중요한 구조물 근처에 있는 종양의 경우, 주변 정상 조직에 대한 방사선 선량을 줄이기 위해 양성자 치료가 선택적으로 고려될 수 있습니다.

5. 부작용

• 급성 부작용: 흔한 급성 부작용으로는 점막염, 구강 건조증, 삼킴 곤란, 피부 반응 및 피로가 있습니다. 치료 범위의 정도에 따라 환자는 쉰 목소리, 인후통 또는 맛의 변화도 경험할 수 있습니다.
• 지연된 부작용: 장기적인 부작용으로는 만성 구강 건조증, 섬유증, 저작근 경련, 갑상선 기능 저하증(갑상선이 방사선에 노출된 경우), 후두 부종, 드물게는 하악골의 골 괴사 등이 있습니다. 방사선 유발 이차 암의 위험도 있습니다.

6. 추적 관리

• 영상 검사: 치료 후 정기적인 MRI 또는 CT 스캔을 통해 목 부위의 질병 통제 및 원격 전이 여부를 모니터링하는 것이 필수적입니다. PET-CT 스캔도 종종 포괄적인 감시를 위해 사용될 수 있습니다.
• 임상 검사: 정기적인 신체 검사, 특히 상부 소화기계의 내시경 검사가 필요하며, 이를 통해 재발 징후나 임상적으로 나타날 수 있는 원발 종양을 조기에 발견해야 합니다.
• 지연된 부작용 관리: 만성 구강 건조증, 삼킴 곤란 및 갑상선 기능 저하증과 같은 지연된 부작용을 관리하고 줄이기 위해 장기적인 추적 관찰이 필요합니다. 환자는 말하기 및 삼킴 치료나 갑상선 호르몬 대체 요법 등의 중재가 필요할 수 있습니다.